Биполярное аффективное расстройство

Биполярное аффективное расстройство-это хроническое рецидивирующее  расстройство аффективной сферы,  характеризующееся  наличием маниакальных, депрессивных фаз, а также смешанных состояний, часто приводящее  к нарушению поведения и социального функционирования, с полной их обратимостью  и восстановлением психических функций и личностных свойств, не приводящих к слабоумию.  В последнее время, одним из важных критериев диагностики БАР, который нашёл отражение в  МКБ 11 и DSM 5 классификации болезни, помимо аффективных колебаний, моторной и идеаторной  активности- необходимо наличие повышенного энергетического тонуса, а так же сюда  впервые отнесли катотанические включения (которые являлись только признаком шизофрении) и когнитивные нарушения.  Ранее, развитие мании на фоне лечения антидепрессантами исключала возможность  установления диагноза БАР. Как следует из  определение БАР — это хроническое, внезапно возникающее, без внешних причин, психическое заболевание, но без тяжелых последствий для пациента, и среди психиатров, действительно, считается более благоприятным заболеванием, чем шизофрения, так как не приводит к дефекту личности и слабоумию. 

С течением времени, после первого описания этого заболевания, произошли некоторые изменения и были внесены уточнения, а именно: 

1. Распространённость 1-5% среди популяции;
2. Начало заболевания  в 15-16 лет, а не как считалось раньше- в 20 лет; 
3. Генетическая отягощенность;
4. На 20% риск суицида у этих пациентов выше, чем среди популяции
5. Высокой риск злоупотребления ПАВ, примерно 49% больных злоупотребляют ПАВ, при этом  женщины с БАР в 6 раз чаще чем мужчины с БАР страдают зависимостью ;
6. Проблемы с законом в 6 раз выше, чем в популяции;
7. Выраженная социальная дезадаптацция;

В результате наблюдения за больными с БАР, клиницисты пришли к выводу: 

1. Здоровая полноценная жизнь у пациента с БАР меньше на 12 лет;
2. Работоспособность- на 14 лет; 
3. Продолжительность жизни на 9 лет; 
4. Безработица среди них больше в 2 раза 
5. Развод и жизнь в одиночестве выше в 2 раза. 
6.  Чаще чем у других у пациентов с БАР возникают проблемы на работе; 
7. Пациенты с БАР чаще попадают в тюрьму. 

К сожалению, в 70 % случаев, БАР сочетается с другими заболеваниями: 

1. ССЗ
2. Ожирение;
3. Мигрень
4. Болевой синдром;
5. Диабет
6. РПП –булимия 6%
7. СДВГ;
8. Тревожные расстройства-44%;
9. Расстройство личности; 
10. Токсикомания -41%

Соответственно, такое многообразие сочетания с другими заболеваниями, полиморфизм клиники- затрудняет правильную и быструю диагностику заболевания. 

Из клинического наблюдения установлено, что первые симптомы появляются в 15 лет, соответствие  их клиническим критериям заболевания -в 16,5 лет,  первое обращение в возрасте около 22 лет,  первое стационарное лечение в 25,8 лет.

Половине пациентов, которые обратились к врачу, правильный диагноз устанавливается спустя 5 лет. Посетили 4-х разных врачей, прежде чем им установили БАР. 1/3 пациентов пришлось потратить 10 лет своей жизни до постановки правильного диагноза и все это время они получали «не то лечение».

Какие проблемы с установлением диагноза

Частые ошибки при установлении диагноза БАР, согласно статистике: 

1. Рекуррентное депрессивное расстройство 60% 
2. Тревожное расстройство 26%
3. Шизофрения-18%
4. Расстройство личности-17%
5. Алкоголизм-14%
6. Шизоаффективное расстройство 11%

По результатам проведенных анализов историй болезни было установлено, что:

1. Врачи плохо собирают анамнестические сведения и им не всегда удается выявить эпизоды  гипомании, смешанные состояния у больных с рекуррентной депрессией   при диагностике БАР 2 типа или других БАР (F31.8); 
2. Неправильно оценивают психотическую симптоматику (галлюцинаторно-бредовую)    при маниакально-бредовой и реже  при  депрессивное-бредовой состояниях , что приводит к неверному диагнозу, чаще устанавливают   приступообразную  шизофрению. 

Соответственно, если неверно установлен диагноз- то и неверно лечение.

Если в клинике депрессия или мания + психотические симптомы (галлюцинации или бред)- 

то наиболее вероятно, диагноз, который Вам установят –Шизофрения, соответственно и лечение, согласно данному диагнозу (классические нейролептики, чаще галоперидол), что приводит к купированию остроты, НО сохранению резидуальной психотической симптоматики и хронификации аффективных расстройств и, как следствие, длительная поддерживающая терапия нейролептиками  (галоперидол деканоат после психотической мании), применение Электросудорожной терапии, появление вторичной негативной симптоматики (результат неправильного  лечения) и все это приводит к инвалидности, благо диагноз шизофрении это позволяет.

Возвращаясь к клиническим проявлениям (симптомам) БАР, которую необходимо хорошо знать врачам.

В зависимости от выраженности  того или аффекта  БАР делится на : 

1. БАР 1 типа –  мания сменяется длительной тяжелой депрессией. Между фазами может быть ремиссия и больной возвращается в норму. Между тем, среди этих пациентов -30 % инвалидов, в связи с тем, что   после начала заболевания они снижаются по социальной лестнице.  Результаты их когнитивных тестов, как правило, ниже,  чем у здоровых людей, что приводит  к утрате профессиональных навыков, проблемах в межличностных отношениях, разводам.  Пациент может за год пережить 4  или более нарушений настроения (депрессия, мания, гипомания) и циклы быстрые.
2. БАР 2 типа- длительные периоды  депрессии сменяются гипоманией и фактически отсутствуют светлые промежутки. Маниакальные состояние не выражены,  пациенты находятся в гипомании (может  продолжаться годами), чередуется с депрессивными единичными эпизодами

Гипомания не приводит к серьёзным нарушениям в работе или социальному непринятию больных. У этих пациентов могут наблюдаться,  вместо эйфоричности- раздражительность, повышенное самомнение и грубое поведение. Внимание может быть расстроено что может отражаться на продуктивности работы, но такое состояние не препятствует появления новых интересов и активной деятельности или умеренной склонности к тратам.

Ярким представителем БАР 2 типа является Канье Уэст, который успешен, талантлив, харизматичен, всегда в хорошем расположении духа, уверен по жизни, так как имеет  повышенную самооценку, имеет множество интересов.  Вы здесь, конечно, скажете: «я бы тоже хотел иметь такую патологию и зарабатывать как он 5 миллионов за концерт». Но несмотря на все эти плюсы, есть и минус. Люди в гипомании недооценивают опасность, «легко» относятся к предупреждениям об опасности, так как в состоянии гипомании они бесстрашны и относятся ко всему с переоценкой своих физических возможностей. Это может привести к травмам, и они часто попадают в нелепые, опасные состояния. В несколько раз меньше, чем пациенты в мании, но, тем не менее, тоже замечены среди пострадавших от своих необдуманных действий. 

Как видно из классификации, «мишенью» для препаратов является аффект (мания или депрессия), а вернее его постоянное колебание, а так же   психотические нарушения (галлюцинаторно-бредовые расстройства). 

Почему же, все-таки, человека в мании, который воспринимает, что у него «все хорошо», он доволен собой, почему же его надо лечить?  

Чем опасна  мания для пациента? 

Мания -это эпизодические, патологические состояния, продолжительностью ≥ 1 недели стабильно повышенного или  раздражительного настроения. И тогда эта гневливая мания, с повышенным самомнением, порой доходящего до бреда величия с постоянной отвлекаемостью и сменой рода деятельности и планов,  на фоне повышенной физической и сексуальной активности, характеризующееся  безрассудным, импульсивным  поведением, последствия которого больным не осознаются (например, кутежи, глупая предприимчивость, безрассудное управление автомобилем). Больные в этот период, как правило,  ярко или нелепо одеты, на лице  вызывающий макияж, в поведении фамильярны, болтливы, сексуально расторможены, уверены в своей неотразимости, гениальности, высказывают массу идей, но  ничего не доводят до конца, мало спят или вообще могут не спать по несколько дней, испытывают «поток мыслей, или скачку мыслей». Все это приводит к потере трудоспособности и дезадаптации, а неразумные вложения, увеличение расходов и другие безрассудные действия  могут иметь непоправимые последствия.

Если рассмотреть манию с биохимической точки зрения- то мания обусловлена подъёмом Дофамина, Серотонина и Норадреналина. В случае снижения Серотонина возникает состояние — «гневливая мания», то есть, когда есть повышенная активность, отсутствие сна, многоречивость, но все это происходит с отрицательным аффектом, когда пациент в приподнятом состоянии, излишне активен, но при этом находится в раздражении, злобен и недоволен.

Задачи терапии в маниакальной фазе:

1. Максимально быстрое купирование маниакальной симптоматики;
2. Быстрый контроль психомоторного возбуждения и агрессивности;
3. Предотвращение развития или усиления (при смешанных состояниях) депрессивной симптоматики;
4. Подбор препаратов с учетом индивидуальной переносимости для последующего длительного профилактического приема.

Депрессивный эпизод у таких пациент характеризуется депрессивной триадой, на ней мы останавливаться подробно не будем. Скажу лишь, что депрессия при БАР имеет отличия, а именно- при наличии 5 и более пунктов, диагноз БАР 1 типа наиболее вероятен если: 

1. Есть гиперсомния и/или сонливость днем;
2. Повышенный аппетит и/или набор веса;
3. Другие симптомы атипичной депрессии;
4. Моторная заторможенность;
5. Психотические симптомы; 
6. Нестабильность настроения /маниакальные симптомы.

Задачи при лечении депрессивной фазы:

1. Максимально быстрое купирование симптомов депрессии;
2. Предотвращение суицидальных попыток;
3. Предотвращение инверсии фазы (развития маниакальной симптоматики)

При постановке диагноза ДЭ при БАР надо обратить внимание на течение болезни (дебют до 25 лет и в анамнезе пациента большое число переносимых эпизодов депрессии). И еще очень важный момент, это семейственность. 

Состояния депрессии или мании, рано или поздно, заканчиваются и это  знают родные из своих наблюдений. Как я говорила выше, не с первого раза ( первой консультации) , и не с первой госпитализации и не всем врачам удается распознать БАР и правильно подобрать лечение.  Всегда у пациента и его родных возникает вопрос: «Лечить или не лечить?».  «Не принесет ли вред лечение психотропными препаратами больному?».

Ответ однозначный: «Лечить!». Ответ в статистике: 29% пациенты с БАР без лечения заканчивают свою жизнь суицидом.  В состоянии мании попадают в нелепые и опасные для жизни ситуации, так как совершают необдуманные, импульсивные действия, ввиду утраты или снижения инстинкта самосохранения участвуют в экстремальных видах спорта, подвержены травматизму);  вгоняют  семью в долги, теряют работу, уходят  из  семьи или семья отказывается от пациента, ввиду его выраженного нарушения поведения  в период обострения (хаотичные половые связи, агрессия по отношению к родным).

Современные подходы в терапии БАР:

Этапы лечения: 

1. Купирующая терапия ( мания , депрессия, психоз);
2. Медикаментозная ремиссия ( стабилизация состояния на фоне лечения)
3. Профилактика рецидивов ( поддерживающая терапия, психотерапия).
4. Функциональное выздоровление.

Препараты применяемые при лечении БАР 

1. Стабилизаторы настроения (Литий, антиконвульсанты: Карбамазепин, Ламотриджин, препараты вальпроевой кислоты (например: Депакин-хроно);  Топиромат;
2. Антидепресанты ( не рекомендуют их применение и назначение а\д оправдано только в исключительных случаями) ;
3. Атипичные антипсихотики;
4. Изменения образа жизни
5. Психообразование  и когнитивно-поведенческая терапия.

Препараты выбора  1 линии при БАР –нормотимики. Они действуют на Калиевые, Натриевые и Ионные каналы. Нормотимики   нужны для того, чтобы нейрон реагировал на раздражитель. Если блокировать ионные каналы,  то «нейрон, как бы повисает и не реагирует», остается в норме, не проводит импульс или  проводит но нужный. Они выравнивают «болтанку» между маниями и депрессиями.   К нормотимикам  относятся такие препараты: Карбамазепин, Литий, Ламотриджин.  Рассказываю о данной группе препаратов, так как при назначении пациенту карбамазепина или ламиктала, как правило, пациент спрашивает у меня: «У меня что, Эпилепсия?», так как он ознакомился с инструкций препарата. Прочитав  инструкцию, нельзя разобраться в психофармакокинетике препарата самостоятельно и без необходимого медицинского образования.

Не все нормотимики (стабилизаторы настроения) применяются и к ним есть определенные требования:

1. Хорошая переносимость препарата при длительном применении;
2. Удобство приема препарата для пациента (кратность, контроль возможных п\эффектов); 
3. Редукция частоты маниакальных и депрессивных состояниях; 
4. Эффект препарата при депрессивном и маниакальном состояниях.

Итак, разобрались, Нормотимик это базовый препарат. Но мы с Вами помним, что мания или депрессия, а если, не дай Бог, психоз- то это про неправильную работу дофаминновой системы.  При депрессии его мало, при мании много, а при психозе, когда бред и голоса- это уже слишком много и тогда говорят о гипердофаминовом  синдроме. 

Именно при психотических состояниях (бред, «голоса»), без нейролептиков не обойтись, и именно  тех нейролептиков, которые снижают дофаминную активность ГМ.  Почему это важно и необходимо применение нейролептиков. Обычно, пациента  и его родных пугает назначение «нейролептика». Важно потому, что  дофаминовые  нарушения, возникающие при БАР схожи с нарушениями  при шизофрении, которое является самым  тяжелым  заболевании и которое  приводит  к слабоумию и инвалидности в будущем.  К выводу, о схожести этого состояния при 2-х этих заболеваниях пришли   в  результате  исследования  во время проекта  ENIGMA (от англ. Enhancing NeuroImaging Genetics through Meta-Analysis),  где участвуют несколько стран.  Ученые всех стран в этом проекте пытаются визуализировать работу ГМ при помощи различных методов исследования при тех или иных психических расстройствах в разных периодах их течения. Они провели   МРТ пациентам с шизофренией и биполярным расстройством  и выяснили, что  МРТ  ГМ при этих 2 заболеваниях схожи, но при  шизофрении, картина конечно ярче,  чем  при БАР. У шизофреников  мозг  «горит», что свидетельствует об атрофическом процессе, потере клеток ГМ. Поэтому, чтобы не допустить атрофические процессы, необходимо, как можно быстрее, купировать гипердофаминовый синдром. 

Гипердофаминовый синдром — это состояние, когда  у человека в ГМ  много  Дофамина, что приводит к активации глутаматовой системы, которая включает тормозную систему ГАМК нейроны, но они, из-за переизбытка Д, не справляются и глутамамат попадает в кору, а он в свою очередь токсичен для коры ГМ и  клетки ГМ погибают и это приводит к слабоумию.

При БАР, не  настолько выражен атрофический процесс, как при Шизофрении, так как  БАР менее тяжелое заболевание, но тем  не менее -он есть! И как правило, нейролептики, назначаемые в «остром» периоде, в последующем будут заменены на другие нейролептики, которые лучше  подходят  для поддерживающее периода, так как задача их другая-предотвратить рецидив и улучшить качество жизни пациента. А именно, «пациент должен принимая препарат не чувствовать его действие, но и быть защищенным от обострения заболевания». Если это удается- то главную задачу врач выполнил. Если нет, и  пациент «чувствует действие препарата  в виде побочных его действий  ( повышенная сонливость, трудность его обычного функционирования»,  тогда надо продолжать поиски  комфортного препарата. Благо, сейчас психофармакоиндустрия шагнула далеко вперед и есть выбор в препаратах. Просто их надо знать  врачу и хорошо ориентироваться в них. 

Поэтому, не надо боятся того, что врач назначает в «острый» период  «сильные, инъекционные препараты», у врача  задача  в этот период -спасти мозг пациента и сохранить его  интеллектуально. 

Нейролептики и дофаминовые нейроны: 

При лечении БАР перед врачом есть выбор назначить «типичные» и «атипичные» нейролептики.

Типичные нейролептики— антагонисты Дофамина, высокое сродство к дофаминовым D2-рецепторам, что приводит к «типичным» нежелательным явлениям, включая ЭПС (экстрапирамидный синдром: тремор конечностей, скованность жевательных мышц, слюнотечение)

Атипичные нейролептики — антагонисты или частичные агонисты дофамина, у них более низкое сродство к D2 рецепторам и более высокое сродство к серотониновым  5-HT2A рецепторам, что важно, учитывая что эти рецепторы отвечают за аффект, настроение и у них  более низкий риск «типичных побочных эффектов,  таких как экстрапирамидный синдром ( «синдром беспокойных ног»)  и гиперпролактенемический эффект.  Именно из-за особенностей  механизма действия атипичных нейролептиков, они не вызывают  депрессию, возникающую на фоне приема типичных нейролептиков. В противном случае, пациент,  после купирующего лечения, переходит в депрессию на фоне лечения нейролептиков. 

 Чаще всего, рекомендуются к применению, в зависимости от фазы и типа БАР, следующие нейролептики: 

1. Рисперидон — при маниакальной фазе  и психотических симптомах; 
2. Квеатипин — при маниакальной и депрессивной  фазе  и психотических симптомах; 
3. Арипипразол — при маниакальной фазе  и на этапе поддерживающей терапии; 
4. Оланезепин -при маниакальной фазе и в смешанных состояниях 
5. Зипраксидон-  при маниакальной фазе и в смешанных состояниях,  и  при поддерживающей терапии;
6. Карипразин -при маниакальной , депрессивной и в смешанных состояниях , и на этапе поддерживающей терапии; 
7. Луразидон  — применяется только при депрессивной фазе. 

  В зависимости от влияния на дофаминовые рецепторы, нейролептики делятся : 

• ↓Д-нейролептики ( сильные антагонисты  D2-рецепторы)

• типичные нейролептики :

• флуфеназин (трифтазин);

• галоперидол;

1. Атипичные нейролептики : 

• Рисперидон;
• Палиперидон;
• Оланзепин.
• ↓д-нейролептики умеренные или слабые D2
• Типичные нейролептики: 
• Перфназин
• Хлорпромазин;
• Левопромазин;
• Промазин;
• Тиоридазин;
• Хлорпротиксен;
• Атипичные нейролептики:
• Азенепин;
• Сертиндол;
• Луразидон.
• Клазапин;
• Квеатипин.

2.↓Д или ↑Д –нейролептики : сильные антагонисты постсинаптических и пресинаптических  D2- рецепторов 

• Амисульпирид

3.↓д и ↑д нейролептики слабые антагонисты  постсинаптических и пресинаптических  D2- рецепторов 

• Сульпирид

4.≈д- нейролептики частичные агонисты D2- рецепторов

• Карипразмин
• Арипипразол

Алгоритм проведения профилактической, противорецидивной терапии: 

1 этап БАР 1 типа:

1. Если преобладают маникальные фазы ( Литий, препараты вальпроевой кислоты; квеатипин, оланзепин, орипризол, рисперидон, зипраксидон)
2. Если преобладают депрессивные  фазы ( ламотриджин, препараты вальпроевой кислоты, карбамазепин, квеатипин)

1 этап БАР 2 типа ( Ламотриджин, карбамазепин, квеатипин) 

2 этап Контроль состояния 1 раз в месяц

1. Эффективность-полное подавление фаз ( пациент находится на принимаемом лечение     с контролем за состоянием 1 р в месяц или 1 раз в 3 мес);
2. Если есть осложнения терапии или развитие сопутствующих заболеваний, которые являются противопоказанием к терапии- смена нормотимика; 
3. Если частичный эффект  или нет эффекта от терапии :

2.3.1- необходимо увеличить дозы нормотимика; 

2.3.2.-смена нормотимика; 

      2.4 Эффективность+побочные эффекты:

       2.4.1-снижение дозы до переносимой

       2.4.2- смена нормотимика;

       2.4.3-ведение в схему 2-го нормотимика; 

3 этап : Минимум 5 лет стойкой ремиссии –постепенная отмена психофармакотерапии.

Ответ на терапию при БАР согласно статистики:

1. Несмотря на назначенную адекватную психофармакотерапию пациентам-  в  50% наблюдаются  рецидивы; 
2. У небольшой части -24%, удается достичь  полного купирования симптомов; 
3. У многих пациентов,  даже при улучшении  клинического состояния, сохраняются психосоциальные  и профессиональные затруднения
4. В течение первого года,  восстановление функционирования достигается у 26% больных 

Психотерапия при БАР.

В терапии БАР, психотерапия ставит своей первоочередной задачей повышение их осознания происходящих процессов во время обострения болезни и понимание ими необходимости поддерживающей терапии.

При проведении ПТ используется: 

1. Когнитивно-поведенческая психотерапия (КПТ)
2. Диалектическую поведенческую терапию;
3. Терапия акцептирования и ответственности;
4. Терапия взаимоотношений и терапия социальных ритмов.

Когнитивно-поведенческая терапия -это краткосрочная и направленная на результат психотерапия, которая помогает пациентам приобрести новые навыки и разработать стратегии поведения. Она акцентирует внимание пациента на замене негативных мыслей и действий на более позитивные. В терапии используются техники осознанности, которые подбираются индивидуально, исходя из конкретных потребностей каждого пациента.

Диалектическая поведенческая терапия (DBT), являющаяся модифицированной версией КПТ, выступает эффективным дополнением к медикаментозному лечению для пациентов с биполярным аффективным расстройством (БАР). ДБТ фокусируется на обучении пациентов четырём ключевым навыкам, необходимым для полноценной жизни: внимательности, умению проживать страдания, эмоциональной регуляции и навыкам здорового общения. Пятый навык, необходимый подросткам и родителям, называется «пройти по середине» или «выбор срединного пути» и нацелен на то, чтобы помочь обеим группам понимать противоречия и оценивать перспективы своих действий. Компонент осознанности внимания осознанность мыслей, чувств и поведения «здесь-и-сейчас» краеугольный камень ДПТ. Это навык, основанный на принятии. Обучение проживанию страданий обучение тому, как справиться со сложными ситуациями без импульсивных реакций и ухудшения ситуации. Оно также считается навыком, основанным на принятии. Регуляция эмоций и межличностная эффективность навыки, ориентированные на то, чтобы изменить общение к лучшему. Навыки межличностной эффективности помогают прояснить, чего люди хотят от окружающих, и как себя вести таким образом, чтобы не разрушить отношения и не скомпрометировать себя.

Терапия принятия и ответственности (АСТ) АСТ призывает к психологической гибкости, которая, через осознанное внимание, позволяет людям принимать свой внутренний чувственный опыт, а также развивать более сострадательное отношение к нежеланным мыслям или чувствам. Обязательная (или ответственная) часть начинается с прояснения личных ценностей и изменения своего поведения в сторону этих ценностей.

Межличностная терапия и терапия социальных ритмов (IPSRT) основана на том, что люди живут в биологических ритмах, а ритмы или циклы регулируются внутренними биологическими часами, которые говорят, что и в какой период суток делать: спать или быть активным. Психотерапия помогает выстроить правильный график «бодроствования-сна», правильно планировать приемы пищи и уровень физической и социальной активности.

Одна из ключевых идей IPSRT то, что циркадные ритмы неотрывно связаны с нашим окружением: то, с кем и как мы начинаем общаться, влияет на наше состояние. То есть, если отношения с людьми осложнены конфликтами то это создает риски смены фазы у людей с аффективными расстройствами.

IPSRT работает над стабилизацией социальных ритмов, повышением качества межличностных отношений, а также удовлетворенностью социальными ролями. Создание повседневной «бытовой» и «социальной» рутины позволяет людям с БАР структурировать свою жизнь. Исследования доказали, что эта терапия снижает частоту рецидивов (маний и депрессий) при БАР.

Другие психотерапевтические методы:

Семейная эмоционально фокусированная терапия предполагает, что взаимоотношения пациента с семьёй важны для лечения болезни, и работает над созданием системы поддержки для эффективного разрешения трудностей.

Арт-терапия использует креативные формы самовыражения живопись, рисование, танцы, поэзию, которые помогают в выражении эмоций и оздоровлении.

Примечание: Имеются противопоказания необходимо проконсультироваться с врачом.