Агрессия, галлюцинации и бред у пожилых. Чем лечить чтобы не навредить?

Все эти симптомы, агрессия, галлюциноз и бред можно объединить одним словом — ПСИХОЗ.

Главная причина по которой возникает психоз — это гибель клеток головного мозга по разным причинам.

 Наиболее распространённые причины:

1. Сосудистые заболевания, такие как инсульты, инфаркты, ГБ.
2. Метаболические поражения- Сахарный диабет.
3. Дегенеративные болезни нервной системы, например болезнь Альцгеймера.
4. Травмы ГМ, опухоли головного мозга.
5. Инфекционные заболевания.
6. Побочное действие лекарств
7. Психоэмоциональное напряжение

Что такое галлюцинации?

Если двумя словами — это восприятия без объекта. То есть человек видит, слышит то чего нет. Они бывают слуховые, зрительные, тактильные. Слуховые -это когда пациент что-то слышит. Это может быть как речь так и звуки, музыка и т.д. Зрительные- когда человек что-то видит.  Тактильные -это когда пациент что-то чувствует. Например, ему кажется, что до него дотрагиваются.

Галлюцинации- это патологическое состояние, но есть еще и нормальное искажение восприятия-иллюзии. Иллюзии встречаются в норме и в пожилом возрасте. Ввиду снижения   остроты зрения и слуха, им может казаться что-то, но когда они присмотрятся -то понимают, что не так восприняли объект. Так, например, вы часто видели ложку в стакане с чаем, и она кажется вам сломанной, но на самом деле — это она нами так воспринимается, это всего лишь зрительная иллюзия.

Что такое бред?

Бред — это нарушение мышления, основанное на ошибочном умозаключении и не поддающееся коррекции. Т.е., как правило, пациент трактует некоторые события в своей жизни ошибочно и приходит к неверному выводу.   Так, например: дочь с внуками приехала к пожилой маме в гости, привезла гостинцы, но после отъезда  «родных» пациент «понимает, что на самом  деле она или внуки украли деньги у нее, так как до их приезда деньги лежали на месте, а после уезда их нет», но при этом  пациентка не берет во внимание, что дочь сама тратится  на ее содержание и  пациентка забыла, что она переложила деньги в другое место. Переубедить невозможно, так как «она отчётливо помнит, что она их положила в свое укромное место, а теперь их там нет». И совершенно не важно ей, что дочь не заходила в ту комнату, где лежат деньги, а так же она совершенно не допускает мысли, что она могла забыть о том, что переложила их. Более того, при допущении родными возможности с ее стороны забыть что-то -пациент обижается, раздражается, заявляет родным, что «она не дура и все помнит!». Такие события начинают накапливаться, «доказать» ничего нельзя, поэтому и уговорить на обращение пациентки к врачу невозможно и отношения с родными становятся «натянутыми». Может доходить до того, что пациент, чтобы спасти свое имущество не пускает никого в дом, меняет замки, чтобы никто не приходил без его ведома.

Психозы в позднем возрасте имеют некоторые общие особенности и клиническая  картина зависит от состояния мозговой деятельности, т.е. выраженности  патологического процесса, который приводит к когнитивному снижению. При старческом психозе, все психотические переживания происходят со сдвигом в прошлое, как правило эти нарушения кратковременные и приходящие, повторяющиеся на фоне нарушения сна, сравнительно малой выраженности чувства страха и галлюцинаций и, как правило, к вечеру и ночью.

Пациенты вначале становятся тревожные, плохо спят по ночам, но при этом сонливы днем. По вечерам начинают «путаться», утверждают, что они сейчас либо в родительском доме, либо находятся по прошлому месту жительства. Дети, как правило, воспринимаются родителями. Мысленно они возвращаются в прошлое и переживают события прошлого. Порою они «собираются домой», хотя сами находятся дома, затрудняются назвать сколько им лет, либо утверждают, что им значительно меньше и «им надо идти на работу». «Собираются», ведут себя деловито, суетятся, двигательно беспокойны, но при этом движения однообразные не рациональны и не продуктивны. Могут часами перебирать документы, пересматривать вещи в сумке, искать документы, но при этом они могут находиться в поле их видимости.  Могут испытывать галлюцинации и они тоже имеют некоторую особенность. Они носят массовый характер, повторяемость их. Возникают переживания к ним. Например, пациент «видит» много людей в его доме, которые что-то у него воруют, говорят ему.  Бредовые переживания, как правило, ограничиваются бредом ущерба. Пациенты считают и находят «доказательства» присутствия в их квартире посторонних людей, которые воруют у них вещи.

Лучше не допускать до развития таких состояний и своевременно обратиться к врачу, когда еще есть критика. Понимание происходящего не утратилось и есть осознание наличия  болезни. Как правило, развитие психоза имеет череду симптомов, которые определяют состояние больного.

1. Нарушается сон, меняется режим «сон-бодрствование». Пациенты не спят по ночам и сонливы днем. Ночью не могут уснуть, ходят по квартире или подолгу смотрят телевизор, а днем спят в кресле. Уже на этом этапе надо скорректировать сон и обратиться к врачу, и тогда избежите множество проблем;
2. Контроль за соматическим, физическим состоянием. Необходимо регулярно принимать поддерживающую терапию, по поводу имеющегося заболевания. Часто, подъем давления может давать симптомы галлюциноза и ажитации (беспокойство и суетливости, иногда возбуждения и агрессия по отношению к родным), но родными данный факт упускается из вида и они обращаются к психиатру, который если не уточнил все о состоянии психоза (артериальное давление в моменте спутанности)- назначает лечение психотропными препаратами, а можно было всего-то скорректировать поддерживающую терапию, например при гипертонической болезни;
3. Пациент начинает терять интерес к своим любимым занятиям, высказывает бессмысленность своего существования и отсутствие перспективы на будущее. Начинает залёживаться в постели, становится апатичным, плохо ест и замыкается в себе, становится пугливым и беспокойным. И на этом фоне тоже все воспринимается более угрожающим, страшным, пугающим. Остальное «пациент домыслит» и на выходе, родные получают сформированные бредовые умозаключения, которые уже надо лечить нейролептиками и антидепрессантами, транквилизаторами, а не просто антидепрессантами.

Поэтому, очень важно следить за  соматическим  состоянием пациента в пожилом возрасте, контролировать сон и его эмоциональное состояние, чтобы вовремя «подхватить» ухудшение и не привести к психозу. Считайте, что вы теперь их родитель и отвечаете за их здоровье.

Сложность лечения пациентов в пожилом возрасте связано не только   с ухудшением структуры головного мозга с возрастом, но  еще и с многочисленными сопутствующими заболеваниями, которые уже накопились багажом к этому возрасту и  их надо учитывать.

При психозах и агрессии, в первую очередь применяются нейролептики .

 При выборе нейролептика,  препарат должен отвечать следующим критериям:

1. Безопасность препарата, то есть минимально возможные побочные эффекты. Связано это с тем, что с возрастом структура ГМ становится хуже и пациент становится более чувствителен к препарату и применяемым дозам. Поэтому, при лечении своих пациентов, отдаю предпочтение препаратом «из педиатрии, как и дети, являются наиболее «нежной» и уязвимой частью пациентов к побочным эффектам.
2. Препарат должен сочетаться  с наибольшим   количеством препаратов, применяемых при лечении соматических, сопутствующих заболеваний.  Как правило, у пожилого человека уже есть некий пул заболеваний, по поводу которых он получает поддерживающую, профилактическую терапию. Например такую, как  гипотензивную. Поэтому, при назначении нейролептика, он не должен усиливать или входить в конфликт с получаемой терапии, так как это может привести к ухудшению здоровья.
3. Удобство применения препарата. Для многих не секрет, что очень сложно в бреду или при галлюцинозе уговорить пациента на прием препарата. Поэтому предпочтение отдается жидким формам. Нао при назначении надо еще учитывать и кратность приема препарата, так как не всегда родные могут обеспечить прием препарата каждые 3-6 часов, так как многие работают и не могут при таких условиях обеспечить режим лечебного процесса.
4. Влияние препарата на когнитивную сферу. Важно не только стабилизировать пациента в психическом плане, но важно еще, чтобы он после лечения сохранил свою интеллектуальную сферу, так как в противном случае это приведет к дессоциализации и дезадаптации, к утрате навыков самообслуживания.

Типичные нейролептики, например галоперидол, из-за своих выраженные побочных эффектах на сердечно-сосудистую и нервную систему, а так же из-за своего  выраженного негативного действия на когнитивные функции  не применяется у пожилых людей

Атипичные  нейролептики,   по сравнению с традиционными (типичными) нейролептиками,  имеют наименьше количество побочных эффектов в виде  антихолинергических и экстрапирамидных побочных эффектов к 5-НТ2 — серотониновым рецепторам, поэтому они в приоритете.

1. Рисперидон – атипичный антипсихотик, который разрешен к применению при тяжелой и хронической агрессии у пациентов с деменций при лечении поведенческих и психотических симптомов деменции у пожилых больных. Он обладает более высоким аффинитетом к серотониновым 5-НТ2А-рецепторам, чем к дофаминовым D2 -рецепторам. Рисперидон связывается также с α1 -адренорецепторами и в меньшей степени с H1 -гистаминовыми и α2 -адренорецепторами, но не обладает сродством к холинергическим рецепторам.

Препарат имеет как таблетированую, так и жидкую форму. Назначается в дозе от 0,5 мг до 2,0 мг/сут, в 2 приема ,  в зависимости от выраженности симптоматики.  Побочные эффекты возможны, в зависимости от индивидуальной чувствительности пациента  в  виде мышечной  слабости, заторможенности, сонливости, анемии у 35%-40% пациентов. После стабилизации пациента (2-3 недели) и, в связи с этим снижения дозировки- п\эффекты редуцируются.

• Кветиапин- считается эффективным нейролептиком с относительно благоприятным профилем побочных эффектов. Воздействует на 5-НТ2 -серотониновые рецепторы, но в отличие от рисперидона, имеет  низкое  взаимодействие с дофаминовыми D1 — и D2 –рецепторами  и связывается в 65% случаев с ними. Отсюда необходимость периодически повышать дозировку.  Назначается  квеатипин в дозе  от 50 до 300 мг/сут, в 2 приема (в среднем 100 мг/сут). В дозе до 150 мг наиболее эффективен при купирования бредовых и галлюцинаторных расстройств, а для лечения агрессивного поведения-  назначают 100 мг/сут.  Также, из-за того, что   действует на 5-НТ2 -серотониновые рецепторы, его применяют при депрессивных и тревожно-фобических расстройствах.  Наиболее частым из нежелательных явлений, были жалобы на мышечную слабость, повышенную сонливость, которые прекращались после снижения дозы препарата. Обычно лечение длится 4-6 недель.  Иногда, на фоне отмены или снижения суточной дозы, психопатологическая симптоматика появляется вновь или усиливается, тогда лечение продолжают в прежней терапевтической дозе и дольше.
• Тиоридазин – нейролептик, который оказывает антипсихотическое, транквилизирующее, антидепрессивное, противозудное и противорвотное действие. Тиридазин воздействует на дофаминовые D2 -рецепторы, обладает симпатолитическим и α-адреноблокирующим, м-холиноблокирующим действием.  Препарат назначают в дозе от 20 до 60 мг/сут, в 3 приема (утро, день, вечер), примерно на 4-6 недель и, после редукции психотических и поведенческих расстройств, постепенно (на протяжении 1 недели) дозу препарата снижают, а затем его отменяют. При рецидивировании или усилении психопатологической симптоматики, лечение продолжают в прежней терапевтической дозе. Нежелательные эффекты возникают при среднетерапевтических дозах в виде экстрапирамидных нарушений и сонливости.
• Тиаприд – нейролептик, который оказывает снотворное, седативное, анальгезирующее действие. Препарат воздействует на дофаминовые D2 –рецепторы, адренорецепторы.   Препарат имеет таблетированную и инъекционную форму и назначается в дозе от 100 до 300 мг/сут, в  2 приема (утро и вечер), примерно на 4-6 недель и, после редукции психотических и поведенческих расстройств, постепенно (на протяжении 1 недели) дозу препарата снижают, а затем его отменяют. При рецидивировании или усилении психопатологической симптоматики лечение продолжают в прежней терапевтической дозе.

Как правило психотическая симптоматика сопровождаются и аффективными (депрессивными или маниакальными) нарушениями.

Требования к выбору антидепрессанта такие же (безопасность, сочетаемость с соматическими препаратами, удобная форма для применения и кратность приема и наименьшие побочные эффекты препарата, и его влияние на когнитивную сферу).

Исходя их этих требований, у пожилых пациентов  не применяются трициклические антидепрессанты, например такой как амитриптилин – из-за серьезных  побочных эффектов, в виде  гипотензии,  нарушения сердечной проводимости, заторможенности, увеличения веса.

1. Циталопрам – селективный ингибитор обратного захвата серотонина в центральной нервной системе, имеющий весьма незначительное взаимодействие с H1 -гистаминовыми, D1 — и D2 -дофаминовыми, α1 -, β2 — и β-адренергическими, γ-аминомасляной кислотой, бензодиазепиновыми и м-холинорецепторами, что обуславливает практически полное отсутствие таких нежелательных эффектов, как отрицательное хроно-, дромо- и инотропное действие, ортостатическая гипотензия, седативный эффект и сухость во рту. При длительном применении, может вызывать бессонницу, увеличение  продолжительности сна, сыпь, утомляемость, трудности сосредоточения, эмоциональное безразличие, ортостатическое головокружение. Препарат имеет хороший антидепрессивный и противотревожный эффект и назначается  в дозе 20 мг/сут, 1 раз в день. Препарат назначается, примерно на 1-2 месяца, после стабилизации состояния  дозу препарата постепенно снижают и  отменяют. Если на фоне отмены или снижения дозы психопатологическая симптоматика появляется или усиливается, лечение продолжается в прежней терапевтической дозе.
2. Сертралин ( Золофт, Серината) – этот антидепрессант максимально изучен и является максимально безопасным. Один из немногих, которые допущены к применению у пациентов в постинфарктном и постинсультном состоянии.  Он применяется у пожилых, соматически сложных пациентов,  для лечения  депрессий и тревожных расстройств, (панических атак) и при  обсессивно-компульсивном расстройстве (ОКР).  Препарат назначается в дозе 50-100 мг, однократно, утро. При его назначении надо учитывать его взаимодействие с антикоагулянтами, например он может усилить действие варфарина и привести к кровотечениям.  Сертралин также усиливает действие   антиаллергических,  антиэпилептические препаратов,  иммунодепрессантов.
3. Пирлиндол относится к тетрациклическим соединениям и представляет собой производное индола, имеющее элементы структурного сходства с серотонином, а также с резерпином и другими конденсированными индольными 28 производными и влияет на обмен норадреналина и серотонина. Препарат назначается в дозе 75-150 мг/сут, в 3 приема, на 1-2 месяца, и после редукции симптомов постепенно (на протяжении 1 недели) дозу препарата снижают, а затем его отменяют.
4. Флувоксамин (Феварин, Рокона) —этот антидепрессант с 1984г на рынке, обладает выраженными анксиолитическими и седативными свойствами, является оптимальным выбором  для лечения депрессий разной степени выраженности, в сочетании с тревогой, паникой и психомоторной ажитацией, с нарушением сна. Имеет удобный способ применения (однократно 100 мг н\н), рекомендован в педиатрии и, один из немногих, в геронтологии, с высоким профилем безопасности и в виду влияния препарата на σ1-рецепторы, с этим связано нейромодулирующее действие на мозг, что улучшает когнитивные функции пациентов.

При купировании острой психосимптоматики деменции при болезни Альцгеймера,  применяют ингибиторы ацетилхолинэстаразы (донепезил, ривастигмин, галантамин) Холинергическая терапия может обладать и психотропной активностью. Сочетание антипсихотической терапии (нейролептиков, А\Д) более благоприятно влияет на динамику выраженности поведенческих и психотических симптомов деменции. При сочетанном назначении этих групп препаратов, когнитивные функции  не только не  снижаются, а улучшается в отличие от случаев назначения только антипсихотической терапии.

1. Донепезил применяет в таблетках по 5 и 10 мг, постепенно увеличивая дозу до 10 мг в сутки и применяют до 3 мес.
2. Галантамин применяют в таблетках по 4, 8 и 12 мг или в капсулах пролонгированного действия по 8, 16 и 24 мг. Применяют внутрь, согласно схеме: первые 4-е недели — 8 мг 1 раз утром в капсулах или в таблетках по 4 мг дважды в день (утром и вечером).  С 5-й недели назначается в дозе 16 мг/сут 1 раз утром в капсулах или в таблетках по 8 мг 2 раза в день. Если не эффективно: при недостаточной эффективности с 9-й недели  до 24 мг/сут 1 раз утром в капсулах или в таблетках по 12 мг 2 раза в день. Применяют не менее 3 мес.
3. Ривастигмин – применяется в капсулах 1,5 мг; 3 мг; 4,5  мг и 6 мг или трансдермальная терапевтическая система (ТТС) по 4,6 мг/24 ч и 9,5 мг /24 ч , по 3 мг/сут (1,5 мг 2 раза в день) до 12 мг/сут (6 мг 2 раза в день). Лечение по схеме :  1,5 мг 2 раза в день (утром и вечером), и  каждые две недели доза увеличивается  на 3 мг/сут.  Доза врачом подбирается 8 недель. В случае появлении нежелательных явлений, при приеме доз 9 и 12 мг/сут, увеличение дозы прекращается.

При назначении пластыря ТТС схема следующая:  с 4, 6 мг/24 ч 1 раз в сутки. Через  4-е недели, при хорошей переносимости, доза препарата увеличивается путем применения ТТС 9,5 мг/24 ч. Минимальная длительность терапии – не менее3 месяцев. Максимальная длительность, в случае хорошей переносимости, не ограничена.

4. Ипидакрин – таблетки 20 мг – применяют по схеме: 10 мг 1 раз в день в течение 5 дней, затем дозу увеличивают до 20 мг/сут. Далее, каждые 5 дней, дозу увеличивают на 10 мг до 60-80 мг/сут с делением дозы на 2 приема в день (утром и днем). Пациент получает минимум – 3 месяца. Максимальная длительность, в случае хорошей переносимости, не ограничена.
5. Мемантин –оказывает позитивный эффект не только на когнитивные расстройства, но и на поведенческие нарушения у больных с деменцией при болезни Альцгеймера, причем, наиболее выраженный эффект, был отмечен в отношении возбуждения и агрессии. Мемантин – таблетки 10 мг по схеме 5 мг 1 раз в сутки утром, в течение 7 дней. Затем, каждые  7 дней, доза  увеличивается  на 5 мг/сут, до терапевтической дозы 20 мг/сут (по 10 мг утром и днем или одноразовый прием по 20 мг утром). Курсовое лечение проводится не менее 3-х месяцев. Если достигнут эффект, курс терапии продолжается до тех пор, пока терапевтический эффект сохраняется.

Примечание: Имеются противопоказания необходимо проконсультироваться с врачом.