Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР)

ОКР — больше, чем просто тревожность: что скрывается за ласковым прозвищем

Последнее время, стало модным иметь некую психологическую особенность. Некоторые с любовью и лаской называют своё расстройство… «Океэрочка» и, порой, даже не понимают, что за этим скрывается трудно поддающееся психотерапевтической коррекции и лечению болезненное состояние. Почему трудноизлечимое? Расскажу чуть позже.
Итак, что же такое «ОКРэрочка»? Это обсессивно-компульсивное расстройство — когда в голове, без особой причины, возникают назойливые мысли или образы (по-научному — обсессии), которые заставляют человека снова и снова выполнять какие-то действия (по-научному — компульсии). Данное заболевание достаточно распространено и превышает распространённость такого популярного заболевания, как шизофрения. К слову, шизофрения встречается в 2%, в популяции, а ОКР — 2,5–3%. И также, как и при шизофрении, не происходит 100% выздоровления.

Чем опасно ОКР для детей и подростков

Как правило, заболевание начинается в детском и юношеском возрасте (до 15 лет) и может приводить к инвалидности. В настоящее время пересматривают его положение в МКБ. Чем тяжелее расстройство, тем выше оно идет в перечне психических расстройств в МКБ. В новой МКБ, ОКР выделили в отдельную группу, чем подчеркнули важность и тяжесть заболевания. Данное заболевание будет находиться не в невротических расстройствах, а в рубрике «Психические и поведенческие расстройства».

Как видно из определения, расстройство состоит из 2 частей: обсессий (навязчивые мысли) и компульсий (навязчивые действия).

Наиболее часто встречаемые обсессии

1. Связанные с травмами, насилием, агрессией или природными катастрофами:

1.1. Повторяющиеся тревожные мысли или представления о том, что они могут причинить вред себе или другим людям (например, при контакте с острыми предметами или находясь рядом с окном);
1.2. Страх подчиниться агрессивным импульсам;
1.3. Страх невыполнения определённых ритуалов (обычно это проверки или избегания), вследствие чего может произойти что-то плохое с дорогими для них людьми, и вся ответственность за это ляжет на них.

2. Сексуальные и религиозные:

2.1. «Запретные» или «неуместные» сексуальные мысли, представления или импульсы;
2.2. Чрезмерная озабоченность по поводу того, чтобы не сказать или совершить что-либо безнравственное, сказать или сделать что-то религиозно неприемлемое.

3. Беспокойство или озабоченность, или потребность в симметрии, ранжировании или размещении в определённом порядке:

3.1. Потребность в том, чтобы вещи были симметричными или сбалансированными;
3.2. Потребность в том, чтобы вещи были совершенными, точными или «правильными».

4. Заражение, обеспокоенность возможностью заболеть или причинить себе вред при контакте с:

4.1. Грязью или микроорганизмами;
4.2. Выделениями тела (такими, как рвотные массы, моча, фекалии или слюна);
4.3. Примесями в окружающей среде (такими, как асбест, радиация или токсичные отходы);
4.4. Насекомыми или животными;
4.5. Клейкими веществами или остатками нефтепродуктов;
4.6. Предметами домашнего обихода или другими неодушевлёнными предметами.

5. Накапливание и собирание:

5.1. Страх избавляться от ненужных вещей из-за убеждения, что они могут понадобиться в будущем;
5.2. Неспособность принять решение выбросить вещи.

Компульсии и ритуалы

1. Проверки или избегания, связанные с обсессиями причинения вреда, насилия, агрессии или природных катастроф:

• Повторяющиеся проверки дверей, замков, кухонной плиты, окон;
• Проверки, не нанесли ли они повреждения себе или другим людям;
• Проверки, не случилось ли что-то плохое;
• Проверки или принятие других мер для того, чтобы не пострадали они сами или другие люди;
• Потребность в повторении обычных действий для того, чтобы предупредить плохие последствия.
  

2. Проверки и избегания, связанные с сексуальными, моральными или религиозными обсессиями:

• Действия, направленные на то, чтобы удостовериться, что они не сделали ничего плохого сексуального/религиозного характера;
• Избегание определённых действий, людей, мест или объектов для того, чтобы предупредить возникновение сексуальных или религиозных обсессий и компульсий;
• Потребность в повторении определённых действий для того, чтобы не случилось ничего плохого;
• Потребность в генерировании «хороших» мыслей, чтобы компенсировать или подавить «плохие»;
• Повторение тихим голосом отдельных фраз или молитв, счёт.
  

3. Повторение, расположение в определённом порядке, ранжирование:

• Многократное размещение предметов в определённом порядке до тех пор, пока они не будут расположены симметрично или подогнаны;
• Подсчёт предметов, таких как доски на потолке, плитка на полу, книги на книжной полке, гвозди в стене или даже песчинки на пляже;
• Размещение в строгом порядке бумаги, авторучек на столе или книг на книжной полке;
• Прикосновение к чему-либо или выполнение каких-либо других действий с правой стороны, после чего следует компульсия прикоснуться к этому же предмету с левой стороны.
  

4. Проверки, избегания или повторения, чрезмерные или имеющие форму ритуалов:

4.1. Мытьё или чистка частей тела или предметов;
4.2. Принятие душа, ванны или другие обычные гигиенические процедуры с потребностью выполнения их в строго определённом порядке;
4.3. Чрезмерное использование туалетной бумаги;
4.4. Компульсивная потребность повторить с начала весь процесс, если нарушается или прерывается процедура мытья или чистки;
4.5. Избегание прикосновения к предметам, животным или людям из-за убеждения, что они могут быть грязными или заражёнными.

5. Собирание и накапливание:

5.1. Комнаты заполнены старыми газетами, бумагами, упаковками, банками, бумажными полотенцами, обёртками или пустыми бутылками;
5.2. Собирание предметов или мусора на улице или вытаскивание их из мусорных баков.

Диагностика

Лабораторных методов, по результатам которых можно 100% утверждать наличие ОКР, не существует.
ЭЭГ — необходимо исключить пароксизмальные состояния.
МРТ головного мозга — для исключения органической патологии головного мозга.

Критерии, необходимые для постановки диагноза ОКР:

• Навязчивые мысли или действия должны наблюдаться не менее 2-х недель;
• Мысли или действия воспринимаются пациентом как его собственные и не навязаны окружающими;
• Навязчивости должны повторяться и быть неприятными для пациента, восприниматься как бессмысленные или нелепые;
• Пациент всегда пытается противостоять навязчивостям, но не может и вынужден совершать навязчивые действия, которые приносят облегчение только на время.

Факторы, которые могут способствовать в развитии ОКР

1. Генетические:

1.1. Члены семьи с обсессивно-компульсивными симптомами;
1.2. ОКР или тиками. Многообещающие гены-кандидаты: SLC1A1 и SAPAP.

2. Семейные:

2.1. ОКР или расстройства ОКР-спектра в семейном анамнезе (например, тикозные расстройства, трихотилломания, дисморфофобия);
2.2. Высокая степень приспособленности семьи к обсессивно-компульсивным симптомам.

3. Индивидуальные:

3.1. Наличие обсессивно-компульсивных симптомов и субклинического ОКР;
3.2. Нейропсихологические отклонения (общие когнитивные дефициты, отсутствие гибкости мышления, зрительно-пространственные дефициты, нарушения двигательных навыков);
3.3. Коморбидные психические расстройства (например, синдром Туретта).

4. Средовые:

4.1. Пренатальные, перинатальные и постнатальные факторы, например: чрезмерное увеличение массы тела в период беременности;
4.2. Затяжные роды; преждевременные роды; желтуха; сильный эмоциональный стресс, травматическое повреждение головного мозга, подверженность воздействию химических веществ (алкоголь, кокаин, стимуляторы и гормоны) в ранние сроки беременности;
4.3. Стрептококковые инфекции и ревматизм.

Механизм формирования ОКР

Хочу пояснить механизм формирования ОКР. Для чего нужно понимать механизм расстройства? Для того, чтобы понимать, чем лечить расстройство!

Нарушения в нейромедиаторных системах

Доказано, что самое главное в формировании навязчивостей — это снижение активности серотониновых нейронов и повышение активности дофаминовых рецепторов.
Нехватка серотонина при лечении ОКР является самым главным, и, зная это, логично назначить антидепрессант «одинарного» действия, то есть антидепрессант — ингибитор селективного обратного захвата серотонина (СИЗОС), который является препаратом первой линии.

Но есть и другой препарат, который может влиять и накапливать серотонин, но из-за своей плохой переносимости является препаратом третьей линии (необходимо постоянно мониторить сердце и регулярно проводить ЭКГ). Вы можете сами посмотреть, как много побочных эффектов перечислено в инструкции к препарату кломипрамин.

В связи с тем, что нарушен и дофаминовый обмен, нужно снизить активность дофаминовых рецепторов, а вернее — из-за того, что много дофамина в головном мозге, необходимо назначение нейролептиков в малых дозах.

Рекомендации по психофармакотерапии

Основные препараты

• СИЗОС — препараты первой линии (Сертралин, Флувоксамин, Паксил).
  Если не подходит один, меняют на другой. Эффективность можно оценить после 12–26 недель, и терапевтические дозы препаратов, как правило, превышают начальную.
• Препарат третьей линии — кломипрамин, из-за выраженности побочных эффектов.
• Используют нейролептики в малых дозах (Рисперидон, Этаперазин, Оланзепин, Хлорпротиксен).

Эффективность препаратов при ОКР

Необходимо знать не просто группу препаратов, а как тот или иной препарат будет эффективен при том или ином психическом расстройстве.
Если расположить по эффективности в лечении ОКР антидепрессанты, то:

• Самым эффективным будет кломипрамин, но мы с вами помним, что он плохо переносится.
• Следующим по эффективности идёт Флувоксамин (Феварин, Рокона), который максимально исследован при ОКР, известен миру с 1984 г., максимально безопасен, является детским — следовательно, безопасным и хорошо переносимым, и препаратом выбора для детей с ОКР.
  При этом может назначаться дементным и пожилым людям, так как доказан его хороший эффект на когнитивные функции.

Далее по эффективности:

• Флуоксетин
• Пароксетин
• Сертралин
• Эсциталопрам

Все остальные СИЗОС неэффективны при ОКР, и назначение их приведёт к затягиванию процесса лечения.

Сигма-1 рецепторы: нюансы выбора

В США к лечению рекомендованы только два препарата: Флувоксамин и Сертралин — и они оба действуют на сигма-1 рецепторы, которые запускают процесс питания нейронов и проведение боли.

• Сертралин блокирует сигма-1 рецепторы, и нейроны при его применении не растут, но зато пациент не чувствует боль.
• Флувоксамин (Феварин, Рокона), наоборот, способствует росту нейронов и способствует проведению боли.
  

Поэтому важен этот нюанс в случае лечения ОКР у детей, так как их мозг растёт и развивается, и рост нейронов им нужен и важен, ведь им оканчивать школу и учиться в институте.
По этой же причине данный препарат назначается и пациентам в пожилом возрасте с тревожно-депрессивной симптоматикой, так как у них, наоборот, идёт увядание головного мозга.

Роль дофамина и глутаматной системы при ОКР

Дофамин и его влияние при ОКР

Теперь рассмотрим с вами дофамин, который также важен при ОКР. Его роль — обеспечивать контроль за поведением, мотивацию, удовольствие, регуляцию выработки гормонов и, самое важное — он отвечает за мышление, за его структурность и последовательность.

Повышение активности дофамина в нигростриарной системе, которая обеспечивает двигательную регуляцию, и её разбалансировка может привести к синдрому Туретта. «Двигательные» тики — непроизвольное мышечное подёргивание. Наверняка в жизни вы встречали пациентов с «навязчивым морганием», так называемые «глазные тики».

Но даже при этой патологии надо применять нейролептики, которые блокируют D-рецепторы не на 100% (как это необходимо при шизофрении), а нужны такие, которые были бы «слабыми», так как применение «сильных» нейролептиков приведёт к появлению выраженных побочных эффектов. Как говорится, «из пушки по воробьям».

Необходимо применять такие препараты, как:
Рисперидон, Этаперазин, Оланзепин, Хлорпротиксен, Сульпирид, Тиапридал.

Глутаматная система и новые подходы к лечению ОКР

При написании статьи нашла «новое» в лечении ОКР. Интересен факт, что учёные в поисках эффективного лечения рассмотрели глутаматную систему головного мозга, а именно — механизм «отрицательной обратной» связи. «Петля» охватывает два участка мозга:

• Кора, где мы с вами думаем;
• Таламус — место, где происходит отсечение лишней информации и одновременно её передача.
  

Туда подходят глутаматные нейроны, которые отсекают ненужную информацию, воздействуя на ГАМК-нейроны (гамма-аминомасляная кислота — тормозной нейромедиатор), и подавляют лишнюю активность глутаматных нейронов в таламусе. В таком случае информация не проходит в кору, и она не перевозбуждается.

Если же повышается активность глутаматной системы, то тормозная система (ГАМК-нейроны) не справляется, и большая часть информации попадает в кору головного мозга. Там возникает «путаница», на что, собственно, и жалуются пациенты при навязчивостях, а именно:
«Я не могу ни на чём сосредоточиться», «теряю трудоспособность и продуктивность».

Учёные задумались: что будет, если снизить активность глутаматной системы?

На глутаматных нейронах есть NMDA-рецепторы — это основные рецепторы, активирующие систему. Есть такой препарат — Мемантин, который блокирует эти NMDA-рецепторы, и глутаматная активность падает — в голове исчезает «путаница».

Опубликован результат нового метаанализа, который говорит, что:

• Мемантин оказался наиболее эффективным средством, усиливающим действие СИЗОС при ОКР;
• За ним следует Ламотриджин — с умеренной достоверностью доказательств.
  

Надо пробовать применять Мемантин (Меманталь) при лечении ОКР.

Почему ОКР трудно поддаётся лечению

Теперь, надеюсь, вам стало понятно, почему ОКР тяжело поддаётся лечению. Лечение всегда незавершённое, так как «всегда что-то остаётся». Психотерапия малоэффективна ввиду так называемых рентных установок, которые тяжело поддаются когнитивно-поведенческой терапии (КПТ).

Отсюда важный вывод:
Правильная диагностика ОКР, правильное лечение эффективными препаратами с наименьшими побочными эффектами, не затрагивающими когнитивные способности, и правильное сочетание препаратов, подкреплённое психотерапией.

Рекомендации по лечению ОКР

Лёгкое течение ОКР

(16–19 баллов по шкале CYBOCS*)
Только КПТ (индивидуально или в группе, минимум 10 сессий).

Умеренное течение ОКР

(20–29 баллов по шкале CYBOCS*)
Отдельно КПТ или в комбинации с СИОЗС (минимум 10 недель на то, чтобы подобрать терапевтическую дозу).

Тяжёлое течение ОКР

(30–40 баллов по шкале CYBOCS*)
КПТ + СИОЗС (минимум 10 недель на подбор дозы).

Ремиссия

(по шкале CYBOCS общий показатель меньше 10 баллов*)
Поддерживающая КПТ (бустерные сессии не менее 12 месяцев).

Частичная реакция на лечение

(снижение показателей по шкале CYBOCS на 30–50%, после получения оптимальной и переносимой дозы СИОЗС как минимум на протяжении 10 недель):

• Переход на другой препарат из группы СИОЗС;
• Дополнительное назначение КПТ (если не проводилась ранее);
• Дополнительное назначение атипичных антипсихотических средств (например, рисперидон, этаперазин, арипипразол, хлорпротиксен);
• Дополнительное назначение кломипрамина (с обязательным мониторингом ЭКГ).

Реакция на лечение отсутствует

(ослабление симптомов меньше чем на 35%):

• Пересмотреть диагноз, наличие коморбидных расстройств, жалобы и приспособленность семьи;
• Дополнительное назначение КПТ (если не проводилась ранее);
• Дополнительное назначение атипичных антипсихотических средств (например, рисперидон, кветиапин, арипипразол);
• Дополнительное назначение кломипрамина (с мониторингом ЭКГ).

Примечание

* Критерии тяжести March & Mulle (1998):
КПТ — когнитивно-поведенческая терапия, которая проводится компетентным клиницистом, прошедшим специальную подготовку по этому методу лечения, и реализуется в виде сессий длительностью не менее 60 минут.

CYBOCS — Children’s Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (Детская шкала оценки обсессивно-компульсивного синдрома Йеля–Брауна).
СИОЗС — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.

Самопомощь при ОКР

Данный метод направлен на то, чтобы создать дистанцию между собой и своими навязчивыми мыслями. Так удастся уменьшить их воздействие и снизить градус стресса.

Что можно сделать самому?

• Напомнить себе, что навязчивая мысль — симптом расстройства и является проявлением ОКР, не отражающим реальность.
• Наблюдать за мыслью как бы со стороны, не осуждая и не пытаясь анализировать её значение. Помнить, что навязчивые идеи не отражают ваши истинные желания или намерения.
• Перенаправить внимание с помощью техник осознанности:
  • наблюдать за вдохом и выдохом;
  • мысленно просканировать тело с головы до ног, обратить внимание на напряжение;
  • прислушаться к звукам, запахам;
  • потрогать несколько предметов с вниманием к тактильным ощущениям.

Помощь родным с ОКР

Как поддержать близкого?

Как члены семьи и друзья могут поддержать близкого с расстройством?

• Не воспринимать проявления болезни как «причуды» и узнать больше об ОКР, чтобы отнестись к ситуации серьёзнее.
• «Лечить» ОКР самостоятельно — плохая идея!
  

Главная задача — поощрять обращение за профессиональной помощью, а не просто утешать и подбадривать.

Есть большой соблазн сказать фразу вроде:
«Я знаю тебя давно, ты и мухи не обидишь, не переживай»,
или избавить человека от действия, которое вызывает у него тревогу — например, самому коснуться дверной ручки, чтобы открыть дверь. Это действительно может успокоить близкого в моменте, но в долгосрочной перспективе лишь усилит навязчивые мысли.

Важно помнить

• Люди с ОКР могут также испытывать депрессивные симптомы (депрессия это или нет — решит врач). Поэтому важно показать близкому, что вы готовы выслушать, поддержать, быть рядом.
• Чрезмерно опекать и «душить» вниманием тоже не стоит: в отношениях должно быть место воздуху.
• Не все люди замечают, что совершают компульсивные действия. Близкие могут быть единственными, у кого есть шанс заметить симптомы — и мягко обратить на это внимание.

Тест-опросник

Для самодиагностики можно воспользоваться шкалой оценки симптомов:
https://psytests.org/diag/ybocs-run.html