Агрессия, галлюцинации и бред у пожилых. Случай из практики нашего психиатра

Случай из практики

Ко мне обратилась дочь, с мамой 75 лет. В анамнезе — перенесенный инсульт.

Из сопутствующих заболеваний:

• сахарный диабет,
• гипертоническая болезнь,
• атеросклероз сосудов головного мозга.

Принимает поддерживающую гипотензивную, сосудистую, ноотропную терапию и противодиабетическую. Сахар и давление в норме. К врачам не обращаются, так как «все нормально, лекарства пьет, жалоб на соматическое здоровье нет».

Появились жалобы на снижение памяти, которое произошло как-то резко, за последнее время: мама стала плаксивая, плохо спит, ничем не интересуется. Периодически говорит, что «пора умереть, чтобы не быть никому обузой» и утверждает, что внук подворовывает ее деньги, хотя дочь давно взяла на себя полностью материальное обеспечение матери и наличные деньги, которые она дает для «ее спокойствия» лежат в кошельке, который  перекладывая на новое место теряет. Все бы ничего, как говорится, все привыкли и не обращают внимание на обвинения.

Вызывали врача, сначала прописывали капли галоперидола, но мама еле на них двигалась, постоянно кружилась голова, упала несколько раз. Второй раз, выписали хлорпротиксен, но все равно ничего не помогает и по ощущению «очень сдала, постарела, стала все забывать в моменте». Сейчас мама просит сменить замок, так как «соседка по площадке приходит к ней по ночам, забирает ее продукты и она может это доказать, так как она особым образом складывает вещи, а наутро они лежат по другому.  Точно знает, что хочет убить ее чтобы завладеть квартирой». Просила помочь дочь разобраться, но после того, как дочь с зятем отказали в помощи стала их подозревать в сговоре с соседкой. Обратилась в полицию. Приходил участковый, который пообщался соседкой, с пациенткой и отказал в возбуждении уголовного дела. 

В процессе разговора выяснилось, что мама всегда была «на должностях», в центре внимания и к ней обращались за советом. Была активной, имела много друзей отличалась властным, требовательным характером, все решала сама. После смерти супруга от инсульта, переехать к дочери отказалась. От помощницы, приходящей, так же отказалась. Часто стала раздражаться на предлагаемую помощь родными,  заявляла, что «я все могу сама и не надо из меня делать инвалида». К слову, является инвалидом 2 гр, в связи с перенесенным инсультом. 

Во время осмотра квартиры видимого беспорядка нет, но как то небрежно стоят вещи, много каких-то старых упаковок от конфет и продуктов питания, которые «пациентка не торопится выбросить, так как могут пригодиться». Посуда вымыта  плохо, много лишнего неуместного декора в местах постоянного пользования. На обеденном столе тканевые салфетки, искусственные цветы, что доставляет постоянное неудобство при приеме пищи пациенткой. Посуда с едой на столе оставшаяся от завтрака, несмотря на обеденное время. Держится насторожено. Выясняет специальность врача, кто пригласил, свое недовольно не скрывает, отказывается от беседы ссылаясь «на дела, а потом на усталость». Спустя некоторое время, удалось наладить общение. Больная рассказала, что «дочь и зять считают ее дурой, а она была главным бухгалтером, все знает не хуже их и такими людьми руководила, а они…». На глазах появляются слезы. Говорит, что «только муж понимал ее, всегда помогал, а сейчас она всем мешает. Денег нет, все украли дочь с соседкой и им все мало, продолжают шастать к ней по ночам и вещи воровать. Вчера новые колготки зимние унесли. Участковому ничего не надо,  ну конечно кому нужны старики?». «Жить не хочется, нет справедливости, только всем мешаю. Врачам тоже никто не нужен. Без записи не принимают. Телефон дурацкий, постоянно ломается. Не могу записаться через дурацкий ЕМИАС. Положены льготные лекарства. Но их не получить никогда».

Выводы после осмотра

Как видно из беседы с пациенткой,  у нее есть тревожно-депрессивная симптоматика на фоне бреда ущерба. И самое простое, что делает врач психиатр ПНД, и это мы наблюдаем, выписывает капли галоперидола на ночь, или выписывает квеатипин или хлорпротиксен, андтидепресант и феназепам. Его тоже можно понять — времени на осмотр у него мало, все что есть из мед документации он ознакомился, а то что выписки 3 летней давности, ну это не проблема. Родные сказали, что причин обращаться к терапевту у них не было. Пациент всегда, был «стабилен». 

Если врач будет в голове держать, что это «может быть его мама», то он будет чуть внимательнее и расспросит обо всем неродных, а у самого пациента, а лучше попросит показать что и как он принимает. Как ему удается не забывать принимать лекарства. 

Что насторожило: ситуация не одного года, бред формируется минимум 6 мес, соответственно, что и как пациентка принимала — сомнительно. Тем более, она не смогла показать свой лист назначения по приему таблеток. Ответ «принимаю по памяти» окончательно встревожил, так как с памятью есть проблемы. Да, число месяц, год знает, дату рождения — да, но сколько ей лет, не сразу сказала. Возраст дочери, внука не смогла вспомнить. В беседе отшучивалась  и говорила : « меня на день рождения их не приглашали». Достаточно напряженная и раздражительная с оттенком недовольства. Придёт «такая бабушка в поликлинику с требованиями, все сделают в рамках закона, формально и никто не будет разбираться, что ей душевно плохо и поэтому она требует и грубит». 

Необходимая проверка здоровья

В процессе, все таки договорись, что надо сдать элементарные анализы, проверить витамин Д, гормоны щитовидной железы, снять ЭКГ, сделать МРТ. Пациентка согласилась, так как в беседе рассказала, что «ест мало сейчас и все как трава», скорее всего витаминов ей не хватает. Отсутствие вкуса и удовольствия от еды —  признак тяжелой депрессии. Пациентку не пугаем своими выводами. Просим пока не принимать хлорпротиксен, так как «он тяжелый» для нее, а она дама интеллектуально труда, надо мозг поберечь, а лучше посмотреть, как сейчас с ним обстоят дела, поэтому «пройдем необходимое обследование». Согласилась  капли на ночь, но не «галоперидол», как был раньше, а детские, рисперидон в капельках. Дочь будет вечером приходить и на ночь давать и их, и таблетку для сна и настроения – феварин. Тоже детский препарат, безопасный.  В присутствии пациентки. Договорились, что дочь «покараулит мать несколько ночей, заодно постарается поймать соседку ночью и пойти, уже вместе с ней, в полицию». 

Как видно, договориться можно с  каждым. 

Результаты

По результатам обследования, на МРТ стало больше очагов сосудистого атеросклеротического и атрофического характера. Низкий вит Д (отсюда слабость). Впервые были выявлены нарушения в работе щитовидной железы, препараты от СД были мало эффективны, в ввиду нерегулярного приема пациенткой сиафора и + хлорпротиксен имеет противопоказание СД. После получения результатов обследования, пациентка прошла лечение в пансионате и выписана домой, где родные подготовились к ее выписке и приняли меры по организации ее быта.

После стабилизации соматического состояния, на фоне психоформакотерапии удалось купировать депрессивно-бредовую симптоматику, а проведенное курсовое ноотропное лечение дало свой положительный результат в виде улучшения когнитивных функций.

Родным даны разъяснения по организации быта мамы таким образом, чтобы она не чувствовала свою несостоятельность: она пишет список продуктов, вместе заказывает с дочерью доставку раз в неделю. Установлены будильники на прием препаратов. Куплена и разложена таблетница на неделю, которую собранную приносит дочь и не оставляет дома лишних медикаментов, во избежание несчастных случаев. Куплен и подарен фитнес браслет — контроль сна и физической активности. Телефон заменен на кнопочный, чтобы не нервировать пациентку плохооткликаемым сенсорным смартфоном, который «сам звонит куда хочет и постоянно на нем пропадает зук». Установлен городской телефон. Рядом, на стене, прикреплен лист с номерами телефонов скорой и родных и инструкция как позвонить. В записную книжку, рядом с телефоном, выписаны все родственники. Адреса и номера телефонов. Внесены номера снилса и ОМС, если, вдруг, пациентка вызовет «скорую» и им понадобятся  документы. Документы все у пациентки в маленьком сейфе, в шкафу. «Специально приобрели с родными», где хранятся ценности (копии документов), сами документы давно забрали родные, чтобы обезопасить. Наличие «сейфа с документами  дает уверенность в своей состоятельности больной. 

Запланирована диспансеризация в удобной для пациентки клинике. Посещает врача вместе с дочерью, чтобы ничего не упустить из рекомендаций.